Declaration de consensus : La méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée au service de la planification familiale

Des experts du monde entier, représentant les domaines des recherches en matière de biomédicine et de sociologie, de la politique et des prestations de service relatives à la planification familiale, de l'éducation médicale, de la santé des femmes et de la communication, se sont réunis à Bellagio, en Italie, du 11 au 14 décembre 1995 afin de discuter l'utilisation de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée comme méthode de planification familiale. Cette rencontre était parrainée par l'Organisation mondiale de la Santé, Family Health International et l'Institut de santé reproductive de l'Université de Georgetown. La Fondation Rockefeller y a également apporté son concours.

Bien que l'on sache depuis longtemps que l'allaitement peut retarder le retour de la fécondité, jusqu'à une date récente les conditions dans lesquelles la femme peut effectivement tirer parti de ce phénomène n'étaient pas claires. En 1988, des scientifiques réunis à Bellagio, en Italie, avaient expliqué comment les femmes pouvaient utiliser l'aménorrhée de lactation à titre de méthode de planification familiale pendant le post-partum. Après avoir passé en revue les résultats des recherches présentés lors de cette réunion, ils avaient conclu que le risque de grossesse était probablement inférieur à 2 % dans les six mois qui suivent l'accouchement chez les femmes qui n'avaient pas recours à la planification familiale, mais qui allaitaient complètement ou presque complètement et qui étaient aménorrhéiques. (Consensus Statement: Breastfeeding as a Family Planning Method, The Lancet, 19 November 1988.) Cette conclusion a été surnommée "le Consensus de Bellagio".

Consécutivement à cette réunion tenue en 1988, plusieurs études conçues expressément en vue de mettre à l'épreuve ce consensus ont été réalisées. Pour passer en revue les résultats de ces études ainsi que ceux d'autres recherches pertinentes, les experts se sont retrouvés à Bellagio en 1995. Ils ont conclu que le Consensus de Bellagio avait été clairement confirmé.

Les études effectuées afin d'évaluer le Consensus de Bellagio ont démontré que les femmes qui allaitent complètement ou presque complètement courent un risque très faible de grossesse au cours des six premiers mois du post-partum tant qu'elles restent aménorrhéiques. De fait, l'observation des taux de grossesse révèle que ce risque est inférieur à 2 %. De surcroît, dans les études qui incluaient la promotion de pratiques convenables d'allaitement, le pourcentage de femmes encore aménorrhéiques et qui continuaient d'allaiter complètement au sixième mois du post-partum était plus élevé que celui des femmes de groupes-témoins, lesquelles ne bénéficiaient pas de ce soutien.

En 1989, l'utilisation du Consensus de Bellagio comme méthode de planification familiale a été définie et nomée Méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée (MAMA), et des lignes directrices ont été formulées pour en faciliter l'emploi. Celles-ci reposent sur trois critères, qui doivent tous être remplis pour garantir une protection adéquate contre une grossesse imprévue : 1) l'aménorrhée, 2) l'allaitement complet ou presque complet, et 3) les six premiers mois du post-partum. Les lignes directrices relatives à la MAMA recommandent notamment que les femmes qui ne remplissent plus ces trois critères, ou qui ne souhaitent plus utiliser cette méthode, adoptent immédiatement un autre moyen de planification familiale si elles souhaitent éviter la grossesse. Les programmes doivent veiller à ce que toutes les utilisatrices de la MAMA soient en mesure d'employer une nouvelle méthode de façon à ne pas interrompre la protection contre une grossesse imprévue.

L'efficacité de la MAMA est maintenant bien établie dans les études prospectives, et les programmes doivent considérer la MAMA comme une méthode supplémentaire qui vient s'ajouter aux autres choix offerts aux femmes en matière de planification familiale pendant le post-partum. La Méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée doit recevoir l'appui qui s'impose, sur le plan tant des programmes que des politiques, pour se généraliser dans le monde entier.

Outre l'accord unanime sur la confirmation du Consensus de Bellagio, les conclusions suivantes concernant les trois critères de la MAMA ont été dégagées:

1. Il n'est pas possible d'éliminer le critère de l'aménorrhée.
La fin de l'aménorrhée est l'indicateur le plus important du risque accru de grossesse. Les participants sont convenus que, dans le cadre de l'utilisation de la MAMA, une définition raisonnable de la fin de l'aménorrhée était la survenue, après le 56e jour du post-partum, de saignements ou de petits saignements pendant deux jours consécutifs ou l'impression ressentie par la femme d'être de nouveau réglée, au premier échu de ces termes.

2. Il est peut-être possible d'assouplir la condition relative à l'allaitement complet ou presque complet.
L'allaitement complet ou presque complet est recommandé au cours des six premiers mois du post-partum pour maintenir l'aménorrhée de lactation aussi bien que pour la santé de l'enfant. Dans un grand nombre des études passées en revue, même lorsque beaucoup de femmes ne respectaient pas scrupuleusement le critère de l'allaitement complet ou presque complet, les taux de grossesse pendant l'aménorrhée de lactation étaient très faibles au cours des six premiers mois. Avant de prendre la décision d'assouplir ce critère, le prestataire et l'utilisatrice doivent bien comprendre que c'est la stimulation provoquée par l'allaitement qui est à l'origine de l'aménorrhée et de la protection concurrente contre la grossesse. Dès lors, l'introduction des aliments supplémentaires ou la diminution de la stimulation mammaire peuvent accélérer le retour des règles et abréger la durée d'utilisation de la MAMA. Des recherches supplémentaires s'imposent pour savoir si le risque de grossesse augmente dans ces circonstances.

3. Il est peut-être possible de prolonger la MAMA au-delà du sixième mois du post-partum.
Les nourrissons âgés de plus de six mois ont besoin d'aliments supplémentaires. L'adjonction d'autres aliments réduit normalement l'allaitement. Toutefois, dans la plupart des études qui ont été examinées, parmi les femmes qui continuaient à allaiter même passé ce délai de six mois et en dépit de la diversification alimentaire, le taux de grossesse pendant l'aménorrhée de lactation reste faible, même s'il est plus élevé qu'à six mois, ce qui laisse envisager la possibilité de prolonger l'utilisation de la MAMA. Il faut faire des recherches supplémentaires pour établir les conditions auxquelles cette utilisation prolongée se révélerait possible.

Les participants sont convenus de la nécessité de procéder à des recherches dans les domaines programmatique et biomédical, en sus de celles qui ont été suggérées précédemment sur les critères de la MAMA.

La recherche programmatique doit notamment porter sur l'étude des phénomènes suivants:

• les résultats de la MAMA dans un large éventail de conditions sur le terrain
• les répercussions de la MAMA sur le recours à la planification familiale, en particulier parmi les femmes qui se seraient autrement abstenues d'utiliser la planification familiale
• l'utilisation de la MAMA dans des catégories spéciales de la population, par exemple chez les mères qui sont séparées de leur enfant chaque jour pour une durée prolongée et chez les mères d'enfants prématurés
• l'intégration de la MAMA à la planification familiale et à d'autres services pertinents de santé, notamment en matière de santé maternelle et infantile et de santé reproductive
• le niveau et la nature du soutien nécessaire à l'utilisation efficace de la MAMA, par exemple les moyens de simplifier le counseling sans compromettre l'efficacité.

La recherche biomédicale doit notamment porter sur l'étude des phénomènes suivants:

• les facteurs qui déterminent si la femme ovule avant ou après le retour des règles
• l'intensité et le type des pratiques suivies pour nourrir l'enfant de façon à maintenir les faibles taux de grossesse que l'on observe avec l'adoption des lignes directrices actuelles relatives à la MAMA
• l'importance relative de divers facteurs qui contribuent à l'infécondité de lactation.

Participants:

Ms. Kristin Cooney, Institute for Reproductive Health, Georgetown University, Washington, DC, USA
Dr. Olukayode Dada,Centre for Research in Reproductive Health, Sagamu, Nigeria
Dr. Soledad Díaz, Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, Santiago, Chile
Mr. William Finger, Family Health International (FHI), Durham, NC, USA
Dr. Anna Glasier, Family Planning and Well Women Services, Edinburgh, UK
Dr. Barbara Gross, Royal Hospital for Women, Paddington, Australia
Dr. Helena von Hertzen, Special Programme of Research Development and Research Training in Human Reproduction, World Health Organization (WHO), Geneva, Switzerland
Dr. Virginia Hight-Laukaran, IRH Washington, DC, USA
Ms. Kathy Kennedy, FHI, Denver, CO, USA
Dr. Miriam Labbok, IRH, Washington, DC, USA
Dr. Alan McNeilly, Centre for Reproductive Biology, Edinburgh, UK
Dr. Chloe O'Gara, US Agency for International Development (USAID), Washington, DC, USA
Dr. Alfredo Perez, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile
Dr. Rebecca Ramos,Women's Health and Safe Motherhood, Manila, Philippines
Dr. Roberto Rivera, FHI, Durham, NC, USA
Dr. Pramilla Senanayake, International Planned Parenthood Federation, London, UK
Dr. Mamdouh Shaaban, Assiut University, Assiut, Egypt
Professor Roger Short, Monash University, Victoria, Australia
Mr. Jeffrey Spieler, USAID, Washington, DC, USA
Dr. Jean-Christophe Thalabard, Unité de Pharmacologie Clinique, Lyon, France
Dr. James Trussell, Princeton University, Princeton, NJ, USA
Dr. Verónica Valdés, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile
Paul Van Look, Special Programme of Research Development and Research Training in Human Reproduction, WHO, Geneva, Switzerland
Beverly Winikoff, The Population Council, New York, NY

La déclaration présentée ci-avant représente le consensus des participants à la conférence et elle ne reflète pas nécessairement les vues de l'Organisation mondiale de la Santé, de Family Health International, de l'Institut de santé reproductive de l'Université de Georgetown ou de la Fondation Rockefeller